PHASE 2 REPORT

¶GRENFELL TOWER INQUIRY:

PHASE 2 REPORT

¶REPORT of the PUBLIC INQUIRY into the FIRE at GRENFELL TOWER on 14 JUNE 2017

¶The Panel: Chairman: The Rt Hon Sir Martin Moore-Bick Ali Akbor OBE Thouria Istephan September 2024

Volume 1: Part 1 – Introduction Part 2 – The path to disaster

¶HC 19–I

¶GRENFELL TOWER INQUIRY:

PHASE 2 REPORT

¶REPORT of the PUBLIC INQUIRY into the FIRE at GRENFELL TOWER on 14 JUNE 2017

¶The Panel: Chairman: The Rt Hon Sir Martin Moore-Bick Ali Akbor OBE Thouria Istephan September 2024

¶Presented to Parliament pursuant to section 26 of the Inquiries Act 2005 Ordered by the House of Commons to be printed 4 September 2024

¶Volume 1 Part 1 – Introduction Part 2 – The path to disaster HC 19–I

¶This report contains content which some may find distressing.

¶© Crown copyright 2024 This publication is licensed under the terms of the Open Government Licence v3.0 except where otherwise stated. To view this licence, visit nationalarchives.gov.uk/doc/open-government-licence/version/3. Where we have identified any third party copyright information you will need to obtain permission from the copyright holders concerned. This publication is available at www.gov.uk/official-documents. Any enquiries regarding this publication should be sent to us at contact@grenfelltowerinquiry.org.uk. ISBN 978-1-5286-5080-9 (Volume 1 of 7) 7 volumes not available separately E03165832 09/2024 Printed on paper containing 40% recycled fibre content minimum. Printed in the UK by HH Associates Ltd. on behalf of the Controller of His Majesty's Stationery Office.

v

Contents

¶Volume 1 Part 1: Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Chapter 1: Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Chapter 2: Executive summary. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Part 2: The path to disaster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Chapter 3: Introduction to Part 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Chapter 4: The development of the regulatory regime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Chapter 5: Fire testing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Chapter 6: Regulations and guidance relating to external walls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Chapter 7: The government and the Building Research Establishment. . . . . . . . . . . . . . . . 81 Chapter 8: The Investigation of Real Fires project. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Chapter 9: The government's response to the Lakanal House fire . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Chapter 10: The Department for Communities and Local Government 2013–2017. . . . . . 145 Chapter 11: Combustible cladding: warnings to government. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Chapter 12: Regulation of fire risk assessors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Chapter 13: The Fire Safety Order . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Chapter 14: The Local Government Association Guide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

¶Volume 2 Part 3: The testing and marketing of products . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Chapter 15: Introduction to Part 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Chapter 16: Arconic - evidential matters. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Chapter 17: Arconic's testing of ACM panels 1997 to 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Chapter 18: Obtaining a BBA certificate for Reynobond 55 PE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Chapter 19: The BBA certificate for Reynobond 55 PE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Chapter 20: Subsequent testing and marketing of Reynobond 55 PE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Chapter 21: The review of the Reynobond certificate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Chapter 22: Kingspan K15 insulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Chapter 23: Certification of Kingspan K15 by LABC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Chapter 24: Celotex RS5000 insulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Chapter 25: Certification of Celotex RS5000 by LABC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Chapter 26: The National House Building Council. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Chapter 27: Siderise cavity barriers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Chapter 28: United Kingdom Accreditation Service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Chapter 29: Failures in the system. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

vi

¶Volume 3 Part 4: Tenant Management Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Chapter 30: Introduction to Part 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Chapter 31: Structure and governance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Chapter 32: RBKC's oversight of the TMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Chapter 33: The TMO's relationship with its residents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Part 5: The management of fire safety at Grenfell Tower . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Chapter 34: Introduction to Part 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Chapter 35: The Fire Safety Order . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Chapter 36: Fire safety management at the TMO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Chapter 37: Development of fire safety strategies and policies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Chapter 38: Fire risk assessments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Chapter 39: Response to fire risk assessments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Chapter 40: The replacement of entrance doors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Chapter 41: Inspection and maintenance of entrance doors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Chapter 42: Fire safety information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Chapter 43: The smoke ventilation system . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Chapter 44: Lifts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Chapter 45: Emergency planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Chapter 46: Vulnerable residents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

¶Volume 4 Part 6: The refurbishment of Grenfell Tower . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Chapter 47: Introduction to Part 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Chapter 48: The legislative background. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Chapter 49: Industry guidance on the construction of external walls . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Chapter 50: Organisations involved in the refurbishment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Chapter 51: The origins of the Grenfell Tower Project . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Chapter 52: The appointment of Studio E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Chapter 53: Planning the refurbishment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Chapter 54: Fire safety strategies; the contribution of Exova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Chapter 55: The choice of ACM PE rainscreen panels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Chapter 56: The choice of insulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Chapter 57: Cavity barriers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Chapter 58: Window infill panels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Chapter 59: Window reveals. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Chapter 60: The new smoke ventilation system . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Chapter 61: The Health and Safety File . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Chapter 62: Building Control. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Chapter 63: The contribution of Studio E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Chapter 64: The contribution of Rydon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Chapter 65: The contribution of Harley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Chapter 66: The contribution of the Tenant Management Organisation. . . . . . . . . . . . . . . 315 Chapter 67: Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

vii

¶Volume 5 Part 7: Replacement of the gas riser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Chapter 68: Replacement of the gas riser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Part 8: The London Fire Brigade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Chapter 69: Introduction to Part 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Chapter 70: Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Chapter 71: Training. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Chapter 72: Incident command training. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Chapter 73: Modern materials and methods of construction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Chapter 74: The response to the Lakanal House fire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Chapter 75: Existing sources of information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Chapter 76: Operational planning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Chapter 77: High-rise firefighting: policy and guidance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Chapter 78: The control room. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Chapter 79: Fire survival guidance: training and management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Chapter 80: Communications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Chapter 81: The supply of water. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Chapter 82: Aspects of firefighting at Grenfell Tower. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Chapter 83: Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

¶Volume 6 Part 9: The deceased . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Chapter 84 : Introduction to Part 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Chapter 85: The expert evidence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Chapter 86: Floor 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Chapter 87: Floor 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Chapter 88: Floor 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Chapter 89: Floor 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Chapter 90: Floor 16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Chapter 91: Floor 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Chapter 92: Floor 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Chapter 93: Floor 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Chapter 94: Floor 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Chapter 95: Floor 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Chapter 96: Floor 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Chapter 97: Floor 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

viii

¶Volume 7 Part 10: Response and recovery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Chapter 98: Introduction to Part 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Chapter 99: The legislative framework. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Chapter 100: Personal experiences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Chapter 101: Local government . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Chapter 102: The London-wide response . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Chapter 103: The government's response . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Chapter 104: The response of RBKC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Chapter 105: The response of the Tenant Management Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Chapter 106: Voluntary, community and faith sectors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Chapter 107: Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Part 11: Matters outstanding from Phase 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Chapter 108: Introduction to Part 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Chapter 109: Testing the materials. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Chapter 110: The escape of fire from Flat 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Part 12: The fire testing regime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Chapter 111: Assessing the fire performance of external walls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Part 13: International responses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Chapter 112: The response of other countries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Part 14: Recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Chapter 113: Recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Appendices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Appendix A: Glossary. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Appendix B: Guide to references. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Appendix C: The Inquiry Team. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

1